ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

ΑΝΔΡΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο καρκίνος και η επίδρασή του στη γονιμότητα, έχει γίνει αντικείμενο εκτεταμένων μελετών κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας λόγω της αυξημένης συχνότητας του καρκίνου στην αναπαραγωγική ηλικία, ιδιαίτερα της νόσου Hodgkin και ορχικού καρκίνου, καθώς και της βελτίωσης της μακροπρόθεσμης επιβίωσης.

Παλαιότερα, ο βασικός στόχος για τους ασθενείς με καρκίνο και τους γιατρούς τους ήταν η επιβίωση και η μείωση της συχνότητας υποτροπών. Με την εξέλιξη των σύγχρονων τρόπων αντιμετώπισης η επιβίωση συνεχώς αυξάνεται δίνοντας το δικαίωμα να υπάρχει εκτός της επιβίωσης και δεύτερος βασικός στόχος, αυτός της μελλοντικής γονιμότητας.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΣΤΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Η κακοήθεια επηρεάζει δυσμενώς τη γονιμότητα μέσω διαφόρων παραγόντων όπως:

ενδοκρινικές μεταβολές
διατροφικές μεταβολές
εμφάνιση υπερμεταβολικής κατάστασης

Το στρες που προκαλείται από τον καρκίνο ή τη θεραπεία του μπορεί να προκαλέσει ορμονικές μεταβολές που μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές επιπτώσεις στην παραγωγή και στη λειτουργία των σπερματοζωαρίων. Μερικοί ορχικοί όγκοι είναι γνωστό ότι παράγουν β-ανθρώπειο χοριακή γοναδοτροπίνη η οποία επηρεάζει αρνητικά τη σπερματογένεση με έμμεση αναστολή της έκκρισης υποφυσιακών γοναδοτροπινών.

Στη νόσο του Hodgkin επίσης εμφανίζονται ενδοκρινοπάθειες με μεταβολές στα επίπεδα των γοναδοτροπινών και μείωση της τεστοστερόνης του ορού.

Η κακοήθεια είναι μια συχνή αιτία κακής διατροφής, με ανεπάρκεια σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία τα οποία παίζουν ουσιώδη ρόλο στη διατήρηση της ανδρικής αναπαραγωγής.

Ο υπερμεταβολισμός που σχετίζεται με τον όγκο επηρεάζει αρνητικά τη γονιμότητα. Οι όγκοι μπορεί να προκαλέσουν μια αυτοάνοση απάντηση με παραγωγή αντισπερματικών αντισωμάτων τα οποία μειώνουν την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων ή να απελευθερώσουν κυτοκίνες οι οποίες προκαλούν βλάβη στο γεννητικό επιθήλιο και στα κύτταρα Leyding.O πυρετός που συνοδεύει τη νόσο Hodgkin επηρεάζει αρνητικά τις παραμέτρους του σπέρματος. Μικρές πυρετικές κινήσεις συνοδεύονται με ασθενοσπερμία και ολιγοασθενοσπερμία, ενώ σε μεγαλύτερες θερμοκρασίες μπορεί να εμφανισθεί ακόμη και αζωοσπερμία.

Επιπρόσθετα, διάφορες καοκήθειες όπως η νόσος Hodgkin και οι ορχικοί όγκοι από γεννητικό επιθήλιο προκαλούν σημαντικές άμεσες γοναδοτοξικές επιδράσεις. Εν τούτοις , η επίδραση άλλων τύπων καρκίνων των νέων ανδρών, όπως η λευχαιμία και το σάρκωμα, στις παραμέτρους του σπέρματος παραμένει ασαφής καθώς διάφορες μελέτες δεν έχουν αποκαλύψει σημαντικές ανωμαλίες στου σπέρματος πριν από την έναρξη της θεραπείας.

ΝΟΣΟΣ HODGKIN

H θνησιμότητα της νόσου έχει μειωθεί  60% από τη δεκαετία του 1970. Κατά τη διάγνωση το 70% των ασθενών με νόσο Hodgkin, παρουσιάζει ανωμαλίες του σπέρματος που περιλαμβάνουν διαταραχή μιας μόνο παραμέτρου (24%), συνδυασμό διαταραχών (26%), ολιγοασθενοτερατοσπερμία (13%) και αζωοσπερμία (8%). Η ορχική δυσλειτουργία πριν από την έναρξη της θεραπείας που συνοδεύει τη νόσο του Hodgkin θεωρείται ότι οφείλεται σε ποικιλία μηχανισμών στους οποίους περιλαμβάνονται γενετικές ανωμαλίες στο επίπεδο του γεννητικού επιθηλίου, ενδοκρινοπάθειες, συστηματική απελευθέρωση κυτοκινών που βλάπτουν τα σπερματικά σωληνάρια και τα κύτταρα του Leyding και αρνητικές τοπικές επιδράσεις από το ενδορχικό λεμφικό ιστό.

ΟΡΧΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων ορχικού καρκίνου στις ΗΠΑ κατά το 2008 ανήλθε σε 8090. Ο ορχικός καρκίνος είναι ο πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες ηλικίας 25 - 40 ετών. Παρόλα αυτά, οι σύγχρονες θεραπείες έχουν δραματικά μειώσει τη θνησιμότητα της νόσου, σε 1 περίπτωση επί 5000 ασθενών.

Επιπρόσθετα με τις γενικές επιπτώσεις του καρκίνου στη γονιμότητα, οι ορχικοί όγκοι διαταράσσουν τη σπερματογένεση λόγω καταστροφής των πέριξ ιστών, τοπικής έκκρισης ανθρώπειας χοριακής γοναδοτροπίνης και άλλων παρακρινικών παραγόντων, αύξησης της ενδοοσχεικής θερμοκρασίας και μεταβολών στην τοπική αιματική ροή. Οι εν λόγω επιπτώσεις δεν αφορούν αποκλειστικά τον προσβεβλημένο όρχι αλλά και τον ετερόπλευρο. Ο ορχικός ιστός που είναι παρακείμενος με τον όγκο, θα εμφανίζει διαταραχή της σπερματογένεσης, γεγονός που εξηγεί πως οι ορχικοί όγκοι προκαλούν ακόμη μεγαλύτερη διαταραχή της σπερματογένεσης απ΄ ότι η νόσος του Hodgkin.

Η συγγενής κρυψορχία εμποδίζει τη φυσιολογική μεταβολή των νεογνικών γονοκυττάρων σε σπερματογόνια τύπου Α που είναι οι πρόδρομες μορφές της φυσιολογικής σπερματογένεσης. Η ανώμαλη ανάπτυξη των γονοκυττάρων μπορεί να προκαλέσει καρκίνο in situ το οποίο, έχει το δυνητικό κίνδυνο ανάπτυξης ορχικού καρκίνου.

Παρά τις πρωτοπαθείς επιδράσεις του ορχικού όγκου στη γονιμότητα, μια μεγάλη πολυκεντρική μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μειωμένη γονιμότητα οφείλεται κυρίως στη θεραπεία παρά στον όγκο αυτό καθαυτό. Σε 451 ασθενείς με καρκίνο όρχεως που έγινε προσπάθεια τεκνοποίησης, οι 208 από 228 ήταν ικανοί να το πραγματοποιήσουν πριν τη θεραπεία, ενώ οι 110 από 164 μετά τη θεραπεία.

ΓΟΝΑΔΟΤΟΞΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Οι τρείς βασικοί βραχίονες της θεραπείας του καρκίνου είναι:

χειρουργική επέμβαση
ακτινοθεραπεία
χημειοθεραπεία

Η επιμελής γνώση των εν λόγω θεραπευτικών τακτικών είναι βασική για την επιλογή των πλέον αποτελεσματικών και αυτών με τις λιγότερες παρενέργειες. Η διατήρηση της ποιότητας ζωής στη «μετακαρκινική περίοδο» παραμένει ουσιώδης στόχος των γιατρών που αντιμετωπίζουν θεραπευτικά τον καρκίνο.

Χειρουργική επέμβαση

Η ριζική ορχεκτομή παραμένει η κυρίαρχη θεραπεία για τους ορχικούς όγκους. Μετά την ορχεκτομή, εμφανίζεται μείωση 50% στη συγκέντρωση του σπέρματος κατά τη διάρκεια των πρώτων λίγων μηνών και 10% των ασθενών με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα πριν από το χειρουργείο θα παρουσιάσει αζωοσπερμία μετά την ορχεκτομή.

Η μερική ορχεκτομή έχει κερδίσει έδαφος σαν μέθοδος διατήρησης της ορμονικής και της παραγωγής σπερματοζωαρίων, σε αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις. Αν και αρχικά εφαρμόσθηκε με εξαιρετικά αποτελέσματα στα προεφηβικά καλοήθη τερατώματα, η τεχνική εφαρμόσθηκε και στα ορχικά νεοπλάσματα των ενηλίκων.

Οι τεκμηριωμένες ενδείξεις αφορούν:

αμφοτερόπλευρους ορχικούς όγκους και:
όγκους σε μονήρη όρχι με την προϋπόθεση ότι θα τηρηθούν αυστηρές προδιαγραφές, όπως: ψυχρή ισχαιμία, όγκοι 2cm που περιορίζονται στο όργανο, πολλαπλές αρνητικές βιοψίες πέριξ του όγκου, επικουρική ακτινοθεραπεία μετεγχειρητικά για την αποφυγή τοπικής υποτροπής, ιδιαίτερα επί ύπαρξης καρκινώματος in situ, στενή ιατρική παρακολούθηση και καλή συνεργασία και κατανόηση του ασθενούς. Στους εν λόγω ασθενείς αναφέρονται ποσοστά 98,6% ελεύθερα νόσου για διάστημα παρακολούθησης 7 ετών.

Η οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή που εφαρμόζεται σε ορισμένες περιπτώσεις αποτελεί ένα επιπρόσθετο μηχανισμό για δυνητική διαταραχή της γονιμότητας, λόγω βλάβης των παρακείμενων συμπαθητικών γαγγλίων που είναι υπεύθυνα για την εκσπερμάτιση. Η κλασική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή αφορά εκτομή των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων που εκτείνονται από τον Ο12 μέχρι τον Ο3 και στις δύο πλευρές, με αποτέλεσμα απουσία εκσπερμάτισης σχεδόν

όλους τους ασθενείς.

Με την τροποποίηση όμως της μεθόδου, τα νεύρα μπορεί να διατηρηθούν και η συχνότητα των διαταραχών εκσπερμάτισης έχει μειωθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα να διατηρείται η εκσπερμάτιση σχεδόν σ΄ όλους τους ασθενείς με χαμηλού σταδίου νόσο καθώς και σε επιλεγμένους ασθενείς με πιο προχωρημένη νόσο. Στις περιπτώσεις που μετά την επέμβαση δεν υπάρχει εκσπερμάτιση εφαρμόζεται α-αδρενεργική θεραπεία ή διέγερση με ηλεκτρόδια. Αν αυτό δεν είναι αποτελεσματικό γίνεται χειρουργική συλλογή σπέρματος

υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

ΑΝΟΥΡΙΑ - ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ
Ορισμός
Ανουρία: μη παραγωγή και έξοδος ούρων
Ολιγουρία: παραγόμενα ούρα <0,5cc/kg/ώρα
Παθοφυσιολογία

Η μειωμένη παραγωγή ούρων είναι συχνά αρχικό σημείο διαταραχής της νεφρικής ή της λειτουργίας της ομοιόστασης.

Το πρόβλημα είναι συνήθως σοβαρή μείωση της σπειραματικής διήθησης με αποτέλεσμα μείωση της ικανότητας των νεφρών να αποβάλλουν το άζωτο και να ρυθμίζουν τα υγρά και την οξεοβασική ισορροπία.

Η κατάλληλη εκτίμηση και θεραπεία μπορεί να προλάβουν τη νεφρική ανεπάρκεια και τη συνοδό της νοσηρότητα και θνησιμότητα.

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος (αθηρωματική, διαβητική, ενδοαυλική, κ.λπ.)
Φάρμακα (αμινογλυκοσίδες κ.λπ.)

Διαφορική Διάγνωση
Προνεφρική

Η πιο συχνή αιτία σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Απόλυτη μείωση του ενδαγγειακού όγκου, αιμορραγία: μετεγχειρητική, τραύμα, αφυδάτωση, απώλειες από το γαστρεντερικό, ανεπαρκής αναπλήρωση των υγρών. Σχετική μείωση του ενδαγγειακού όγκου, σηπτικό σοκ, μείωση του φλεβικού τόνου, σοκ σπονδυλικής στήλης, αυτόνομη νευροπάθεια.

Μυοκαρδιακή ανεπάρκεια
ισχαιμική καρδιοπάθεια
μυοκαρδιοπάθεια
περικαρδίτιδα

Νεφρική / Σπειραματική
οξεία σπειραματονεφρίτιδα
αγγειίτιδα
σύνδρομο Goodpasture
Σωληναριακή βλάβη ή διαταραχή του διάμεσου ιστού

Αγγειακή
απόφραξη της νεφρικής αρτηρίας
θρόμβωση της νεφρικής φλέβας
αγγειίτιδα

Μετανεφρική
απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού
νεφρολιθίαση
εξωτερική πίεση των ουρητήρων: οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

Απόφραξη του κατώτερου ουροποιητικού
υπερπλασία του προστάτη
άτονη κύστη
στένωμα ουρήθρας

ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Ηλικία και φύλο του ασθενούς.
Οι μεγαλύτεροι άνδρες πιθανόν να έχουν πρόβλημα αποχέτευσης λόγω υποκυστικού καλύματος.
Διάρκεια της μειωμένης παραγωγής ούρων;
Οξύ vs Χρόνιο Πρόβλημα
Συνοδά συμπτώματα;
Οσφυικός πόνος υποδεικνύει λιθίαση του ανώτερου ουροποιητικού.
Ιστορικό νεφρικών προβλημάτων
Πιθανή προδιάθεση σε νεφρική ανεπάρκεια
Παθολογικό ιστορικό;
Ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης κ.λπ. πιθανόν να υποθάλπουν υποκείμενη νεφρική δυσλειτουργία.
Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις;
Μονήρης νεφρός
Πρόσφατη χορήγηση κάποιου σκιαγραφικού;
Δυνητική αιτία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας
Φάρμακα;
Διάφορα φάρμακα είναι νεφροτοξικά και πιθανόν να αποτελέσουν άμεση αιτία προνεφρικής αζωθαιμίας, νεφρικής ανεπάρκειας ή να αποτελέσουν αφορμή για την εκδήλωση υποκείμενης κατάστασης Φάρμακα όπως αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη-Β) ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσερίνη) και χημειοθεραπευτικοί παράγοντες (σισπλατίνη, μεθοτρεξάτη) είναι συχνά τα ενοχοποιητικά αίτια.
Υποτασικές κρίσεις;
Αύξηση ή μείωση του σωματικού βάρους;
Δίνει πληροφορίες για την κατάσταση των υγρών του σώματος. Είναι χρήσιμη η καθημερινή μέτρηση του βάρους του σώματος.
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Καρδιακός ρυθμός. Βραδυκαρδία που μπορεί να οφείλεται σε υποβολαιμία.

Αναπνευστικός ρυθμός. Ταχύπνοια που μπορεί να είναι αποτέλεσμα μεταβολικής οξέωσης λόγω νεφρικής ανεπάρκειας.

Αρτηριακή πίεση. Υπόταση που μπορεί να οφείλεται σε υποβολαιμία.

Νευρολογική εξέταση. Ο λήθαργος μπορεί να είναι σύμπτωμα νεφρικής ανεπάρκειας.

Φλέβες του τραχήλου. Η διάτασή τους υποδεικνύει μυοκαρδιακή ανεπάρκεια.

Καρδιολογική εκτίμηση. Ψιθύρισμα πιθανόν να υποδηλώνει ενδοκαρδίτιδα.

Πνευμονολογική εξέταση. Τρίζοντες πιθανόν να υποδεικνύουν κατακράτηση υγρών και καρδιακή ανεπάρκεια.

Κοιλιακές ή οσφυϊκές μάζες. Μπορεί να βρεθούν σε ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής ή απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού

Ψηλαφητή ουροδόχος κύστη. Πιθανόν υποκυστικό κώλυμα ή αδυναμία κένωσης της κύστεως.

Γενικευμένο οίδημα. Δείχνει κατακράτηση υγρών.

Δακτυλική εξέταση. Μπορεί να δείξει μεγάλο προστάτη που μπορεί να προκαλεί απόφραξη της αποχέτευσης της κύστεως.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Εξετάσεις αίματος

Ουρία αίματος: κρεατινίνη αίματος > 20 δείχνει προνεφρική αζωθαιμία.
Μπορεί να υπάρχουν πολλαπλές ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία και υπερμαγνησιαιμία).

Εξέταση ούρων

ειδικό βάρος ούρων > 1030 και / ή ωσμωτικότητα ούρων > 500mOsmol/kg/ώρα.

Στοιχεία ούρων
υαλίνη και λεπτοί κοκκιώδοι κύλινδροι στην προνεφρική ανεπάρκεια καφέ κοκκιώδεις κύλινδροι και επιθηλιακοί κύλινδροι βρίσκονται στο 80 % των περιπτώσεων ενδονεφρικής αιτιολογίας ανεπάρκειας Ηλεκτρολύτες ούρων Προνεφρική Νεφρική Νάτριο ούρων(mmol/L) < 20 >40 Κλασματική απέκκριση Na < 1 > 1 Αναλογία κρεατινίνης ούρων προς κρεατινίνης πλάσματος > 40 < 20 Αναλογία ωσμωτικότητας ούρων και ωσμωτικότητας πλάσματος > 1,5 < 1,1
Απεικονιστικός έλεγχος

Υπερηχογράφημα νεφρών/ ουροδόχου κύστεως
-Υδρονέφρωση: μπορεί να απεικονισθεί λίθος ή άλλο αίτιο
Σπινθηρογράφημα νεφρών: μπορεί να δείξει την αιματική ροή και τη λειτουργία των νεφρών
α/α ΝΟΚ: μπορεί να δείξει λιθίαση.

Αρχική αντιμετώπιση

Η διάγνωση της αιτίας είναι το πιο σημαντικό βήμα επειδή καθορίζει την κατάλληλη αντιμετώπιση τοποθέτηση καθετήρα Foley.

Διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών

Αν διαγνωσθεί προνεφρική αιτία χορηγούνται κρυσταλλοειδή, κολλοειδή, παράγωγα αίματος, αγγειοδραστικά φάρμακα ή καρδιοτρόπα φάρμακα, ανάλογα με το αίτιο.

Σε περίπτωση ενδονεφρικού αιτίου μπορεί να εφαρμοσθούν δύο στρατηγικές:

υψηλές δόσεις διουρητικών αγκύλης
χαμηλές δόσεις ντοπαμίνης (0,5-2mg/kg/λεπτό) μπορεί να αυξήσουν τη νεφρική αιματική ροή Σε περίπτωση μετανεφρικής ανουρίας άρση του κωλύματος ή της απόφραξης (διαδερμική νεφροστομία, τοποθέτηση pig-tail ή καθετήρας Foley ανάλογα με το επίπεδο της απόφραξης και τη συνολική κατάσταση του ασθενούς)

Αιμοδιάλυση σε περιπτώσεις που η αρχική αντιμετώπιση είναι ανεπιτυχής. Οι ενδείξεις αιμοδιάλυσης είναι:

Σοβαρή υπερκαλιαιμία, συμπτωματική ουραιμία
Σοβαρή αύξηση του όγκου αίματος που έχει σαν αποτέλεσμα πνευμονικό οίδημα ή σοβαρή υπέρταση
Επιμένουσα καταβολική οξέωση, ουραιμική περικαρδίτιδα